קבלת גמלה או עזרה סיעודית לקשיש המתקשה בתפקוד כרוכה בבירוקרטיה סבוכה. צילום: Shutterstock

מצבים סיעודיים לא מגיעים עם חוברת הדרכה. מעבר לקושי הנפשי בהסתגלות לסיטואציה הלא פשוטה, הם טומנים בחובם התמודדות עם בירוקרטיה מייגעת מול משרדי ממשלה שונים, מילוי טפסים ומעבר של ועדות רבות עד לקבלת הקצבה המיוחלת. לכל בקשת קצבה יש את הכללים שלה, שכוללים בדרך כלל עשרות סעיפים אחריהם תצטרכו לעקוב - וזה רק בשלב הראשוני. כדי לענות על שאלות כמו איך מתחילים להתמודד עם כל זה, עם מי צריכים לדבר, אילו סוגי קצבאות ניתן לקבל ואיך מקבלים אותן, יצרנו עבורכם את המדריך השלם לטיפול בהורה הסיעודי. לפניכם החלק הראשון:

מי הוא חולה סיעודי?

ברגע שחלה ירידה בתפקוד של אחד ההורים, בני המשפחה מיד מתחילים להכיר את הבירוקרטיה שכרוכה במימוש זכויות רפואיות במצבים סיעודיים, בין אם ירצו ובין אם לא. הדבר שחשוב להבין כבר בתחילת הדרך הוא את ההגדרה של המצב ואת התנאים בהם תוכלו לקבל זכאות לקצבת סיעוד, או לממש את פוליסת הביטוח.

בגדול - מצב סיעודי הוא כזה שעלול להיגרם בעקבות בעיה תפקודית או ירידה משמעותית בתפקוד. אותה בעיה או ירידה בתפקוד שנגרמה בעקבות תאונה או מחלה, יכולה להיות קבועה או זמנית. בהתאם, את גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי יכול לקבל מי שעונה על התנאים הבאים:

מי שהגיע לגיל פרישה, תושב ישראל, השוהה בביתו או בדיור מוגן, שגובה ההכנסות שלו מכל מקורות ההכנסה האחרים לא עולה על 14,859 שקלים, שלא מקבל גמלה סיעודית מכל גוף ממשלתי אחר, ובעיקר - שזקוק לעזרת הזולת במידה רבה בביצוע פעולות יומיומיות כמו רחצה, בישול, אכילה ועוד, כתוצאה מאותה ירידה בתפקוד.

למה בדיוק זכאי החולה הסיעודי?

איך מקבלים גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, אשפוז או כספים דרך פוליסת הביטוח/קופת החולים? צילום: Shutterstock 

החולה הסיעודי יכול לקבל את אחת או יותר משלוש מסגרות הסיוע הבאות: גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, אשפוז במוסד ממשרד הבריאות, ו/או את הכספים שמגיעים לו מתוקף פוליסת הביטוח הסיעודי שעשה באופן פרטי מול חברת הביטוח, או לחלופין – דרך קופת החולים.

אחד ההורים הפך לסיעודי - ממה מתחילים?

ברגע שאתם מזהים שאתם עומדים בפני מצב בו אחד מההורים עלול להיות מוגדר כחולה סיעודי, התחילו בבירורים לגבי פוליסת הביטוח שברשות ההורה, ומה בדיוק כולל החוזה שעשה מול קופת החולים. בהרבה מקרים הפוליסה הזו מוחבאת בין הררי המילים שנחתמו בחוזה מול הקופה, וכדאי מאוד להיות ערים אליה.

בנוסף, הורידו את טופס התביעה לגמלת הסיעוד מאתר הביטוח הלאומי, והתחילו לאסוף מסמכים רפואיים ופיננסיים רלוונטיים, בהם טופס התביעה עצמו, תדפיס מידע רפואי שכולל את כלל האבחנות, הטיפולים, התרופות וסיכומי האשפוז בשלושת החודשים שקדמו לתביעה, אישורי הכנסות, תעודת עיוור אם יש, וגם ייפוי כוח, במידה שאתם מגישים את התביעה בשם הוריכם.

חשוב לדעת: הרגע שבו אתם מזהים שההורה שלכם חווה ירידה בתפקוד, הוא הרגע בו אתם צריכים להתחיל את התהליך מול הרשויות ומול חברת הביטוח או קופת החולים. השלב הזה הוא קריטי, ובמידה רבה יכריע איך יראה המשך התהליך. זה הזמן לאסוף כל חוות דעת רפואית, תוצאות של בדיקות ודו"חות אשפוז, לתעד ולעקוב אחר כל מה שקורה להורה בדרך.

הצעד הראשון בדרך לקבלת עזרה סיעודית: אבחון רפואי

 כדי להגיש תביעה לביטוח לאומי תדרשו לספק דו"ח גריאטר, דו"ח אשפוז אם היה ודו"ח של הרופא המטפל. צילום: Shutterstock

הצעד הראשון בתהליך על מנת לקבל את הקצבאות עובר בחוות דעת רפואית. את חוות הדעת יכול לערוך רופא גריאטר, פסיכוגריאטר או נוירולוג במקרים מסוימים. כדי להגיש את בקשות הגמלה לביטוח הלאומי וכן את התביעה לחברת הביטוח, תצטרכו לספק דו"ח מדויק של הרופא, דו"ח אשפוז אם היה ודו"ח של רופא המשפחה.

הסיבה לדו"ח מטעם רופא המשפחה היא אחת: דו"ח האשפוז או דו"ח הגריאטר לרוב יכילו מידע דל יחסית, ויתייחסו באופן ספציפי לסיבת האשפוז. לעומתם דו"ח רופא המשפחה יספק תמונת מצב כללית של החולה הסיעודי, ויכלול פרטים מקיפים על מצבו הבריאותי ועל היכולת שלו להתנהל עצמאית בסביבת מגוריו. מכיוון שגובה הגמלה בביטוח הלאומי נקבע באופן ישיר על פי היכולת של החולה הסיעודי להתנהל באופן עצמאי, כל פירוט נוסף של מצבו הרפואי של החולה יכול להשפיע ולהעלות אותה.

שווה להתעכב על כך: ההזדמנויות של אותו חולה סיעודי לדרוש את זכויותיו הרפואיות מול הביטוח הלאומי קצובות. כשהוא ניגש לבקש אותן, הביטוח הלאומי בוחן את המצב שלו בכללותו, ולא בהכרח רק נותן מענה לבעיה הספציפית שגרמה לירידה התפקודית. לדוגמא, אזרח ותיק ששבר את הרגל אבל במקביל סובל גם מקשיי שינה, מבעיה נוירולוגית כזו או אחרת או מבעיה בתפקוד אחת המערכות בגוף, יתבע את הביטוח הלאומי על כלל המצבים הרפואיים, ועל פיהם תקבע רמת התלות שלו בעזרת הזולת, וכנגזרת מכך - גם גובה גמלת הסיעוד.

בשורה התחתונה, ככל שהמסמכים שתעבירו יהיו מפורטים ומקיפים יותר, ויכילו את כלל בעיות המטופל בפן הרפואי, כך יקטן הסיכוי שהביטוח הלאומי יערים קשיים על קבלת הגמלה. לכן חשוב לייצר בקשה שתהיה מקיפה ומפורטת ככל האפשר, ועשירה במסמכים רפואיים שיורדים לפרטים. כמו כן כדאי לדעת שישנם מקרים בהם תוכלו לקבל אישור מיידי לגמלה מהביטוח הלאומי - במקרים של חולי אונקולוגיה ודיאליזה.

שלב האשפוז של ההורה הסיעודי: מה צריך לדעת

 שימו דגש על מכתב השחרור וודאו שהוא מפורט ככל הניתן, ללא טעויות. צילום: Shutterstock

ישנם מספר דברים קריטיים שחשוב לשים אליהם לב עוד במועד האשפוז, והם סובבים בעיקר סביב ריכוז כלל המידע הרפואי על בעיות המטופל.

מכתב השחרור: ודאו שמכתב השחרור מבית החולים מתאר בדיוק את מצבו של ההורה הסיעודי בפירוט רב ככל הניתן. שימו לב: מכתבי השחרור לעיתים נכתבים במהירות ומתוך לחץ לשחרר את המטופל, ובהתאם גם מכילים מידע מצומצם. הסבירו לצוות הרפואי שמדובר במסמך שבמידה רבה יהיה רכיב מכריע בתביעה מול הביטוח הלאומי, והתעקשו שימולא כראוי. לאחר שתקבלו את מכתב השחרור לידכם, ודאו שלא נעשו בו טעויות קריטיות כמו לדוגמא מינוני התרופות שניתנו. הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי מבחינה בהן, ושמה על כך דגש. כמו כן, כדאי שתבקשו להוסיף במכתב השחרור המלצה להמשך מעורבות של היחידה לטיפולי בית, שקיימת בכל קופות החולים.

עותקי בדיקות: אל תעזבו את בית החולים לפני שיהיו בידיכם העתקים מהבדיקות שההורה עבר, גם אם זה אומר לשלם עבור העותק סכום כסף נוסף. דעו שעל פי החוק, בית החולים מחויב לספק לכם העתקים ולכן זכותכם להתעקש על כך. את עותקי הבדיקות צרפו לבקשה לקבלת הקצבה.

ועדת חריגים לעובדים זרים: חולה שעומד להשתחרר מבית החולים או ממוסד סיעודי אחר, וקיבל מכתב עם אבחנה רפואית שמציינת את הצורך ברצף טיפולי, יוכל לקבל היתר להעסקת עובד זר לתקופה של שלושה חודשים לכל היותר, דרך הגשת טופס לוועדת חריגים לעובדים זרים. כך, תוך כשלושה שבועות תוכלו לקבל את ההיתר בהליך מואץ, אבל רק אם תגישו את הבקשה בזמן האשפוז עצמו. תוכלו לעשות זאת מול העובד הסוציאלי במחלקה בה ההורה מאושפז בבית החולים.

* למידע בנושא זכויות אזרחים ותיקים ולסיוע בבירור זכויות על פי נתונים אישיים, ניתן לפנות למוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי (מענה ניתן בימים א' – ה' בין השעות 08:00 – 20:00).

המדריך המלא לגמלאים: דעו את זכויותיכם

השקר הגדול של הביטוח הסיעודי הקולקטיבי

בבריטניה מונתה שרה לענייני בדידות. ואצלנו?

"הקשישים הסיעודיים הפכו לשקי אגרוף"

התעללות בקשישים: הסימנים ודרכי המניעה

כל מה שצריך לדעת לפני שבוחרים מטפל להורה

מטפלים בקשישים - אבל גם בצוואה שלהם

כל מה שצריך לדעת על דיון מוגן בישראל